第34章　急性胰腺炎 ^繁體

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  一、病因和发病机理
  急性胰腺炎在急腹症中相当常见，按发病情况可分为急性胰腺炎和急性复发性胰腺炎。前者既往无发作史，后者为反复发作者，包括以前仅有一次发作者。按病理可分为急性水肿型胰腺炎，主要病理改变为间质水肿；另一类型为严重的急性出血性胰腺炎，也有称为急性出血坏死性胰腺炎。两种病理类型在理论上可以由前者演变恶化为后者，但临床上往往看到水肿型起病轻，发展慢，过程比较平稳，而并不发展为险恶的出血坏死型，临床上且以水肿型为多见。出血坏死型病情凶险，常为暴发性，症状体征均严重，并发症多，病死率高。据国外文献报道死亡率为20%～40%，我国近年报道为21%～38%。
  致病原因，国外强调与长期饮酒有关，我国和胆道疾病尤其和胆石症关系密切。其他因素很多，一般外科参考书均有叙述。关于急性胰腺炎的发病机理亦有几种说法，比较普遍被接受的解释为：胰管因功能或器质性的原因而引起梗阻。在这种情况下，又因食物、药物等原因刺激十二指肠，产生大量促胰液素，促胰液素使胰液大量分泌，使胰管内压力急剧上升，胰酶逆行进入胰腺间质，遂触发急性胰腺炎。Anderson MC等于1967年提出的机制，迄今仍被主要外科参考书引用（图34-1）。
  [imgz]jizhenyixue085.jpg[alt]急性胰腺炎发病机理[/alt][/img]
  图34-1　急性胰腺炎发病机理
  二、临床表现
  （一）急性腹痛 起病往往急骤。位于上腹部以剑突下为中心，可偏右或偏左，有时为整个上腹部疼痛。持续性，可同时伴背痛。因胆道疾病原发而致的急性胰腺炎，腹痛可起自右上腹，有的放射到肩部，疼痛通常均较剧烈。
  （二）胃肠道症状 往往有恶心或呕吐，上腹部胀满感等，发展到一定时候，均有腹胀，有的病例上腹胀闷难受的感觉甚至较疼痛更突出。
  （三）体格检查 常可发现上腹部肌紧张及压痛和反跳痛，左右常不等。合并胆道疾病者，右季肋下胆囊区亦常有压痛。严重的出血坏死性病例可见到侧腰部皮下瘀血（Grey Turnes征）和脐周皮下出血(Cullen征)，为病情严重，预后不良的征兆。
  （四）发热 体温升高但开始很少高烧。脉速常达100次/min以上；严重的病例可达150次/min。心率不齐、血压下降、周围循环衰竭的表现在严重病例亦不少见。
  （五）实验室检查 血白细胞升高，中性多形核升高几乎每例均有，只说明有炎症存在。有诊断意义的检查为：
  1．血清淀粉酶　血清淀粉酶超过500u（Somogyi法）有诊断意义。尿淀粉酶亦有诊断价值，尿中淀粉酶在胰腺炎病例可持续3～6天，超过124u Winslow单位有诊断意义。由于在溃疡病穿孔、胆石症、绞窄性肠梗阻等情况下亦常有血清淀粉酶升高，惟后者升高程度不如胰腺炎高，且有其他诊断依据，但如测定淀粉酶和肌酐肾清除率比值，对诊断更有意义。比值的计算方法如下：
  

尿淀粉酶	×	血肌酐	×	100	=	比值%
血淀粉酶		尿肌酐

  当比值超过6%时提示为急性胰腺炎。
  2．脂肪酶　血清脂肪酶升高超过1.5u(Comfort法)，有诊断意义，不少医师认为比血清淀粉酶更可靠。但本法需24h出报告，不能符合临床急症要求；湖南医学院近来报告应用Shihabi改良快速比浊法，认为比淀粉酶有更高的敏感性和特异性，时间也大为缩短。
  3．血钙 血钙降低系胰腺炎引起腹内脂肪坏死皂化与钙结合所致，降低的程度和胰腺炎的严重性有关，如血钙低于7mg%，示预后不良。血糖升高在胰腺炎病人也较常见，重要性不如血钙降低。
  4．腹腔穿刺液中淀粉酶的检查 在坏死性胰腺炎病人常出现腹胀，移动性浊音阳性，用细针于侧腹部穿刺可得到血性渗液，测淀粉酶常很高，有助于诊断。
  5．血气分析 急性胰腺炎易合并呼吸窘迫综合征（ARDS），在临床出现呼吸功能衰竭以前，血氧分压实际早已下降，及早发现可有助于改善缺氧，间接有助于预后。
  6．影象诊断　实时B型超声检查可发现胰腺肿大，界限模糊，但也可正常或变小，和胰腺炎的病理改变和病期有关。对发现钙化和假性囊肿、腹腔内脓肿尤有价值。CT检查亦有助于诊断，如发现胰腺肿大，呈峰窝状等。但在急性胰腺炎并非必需，也不如B超方便经济。
  7．X线腹、胸片 为急性胰腺炎病人的常规检查项目。腹部平片可见前哨肠襻即空肠襻局限性扩张胀气和横结肠胀气扩张，系胰腺炎渗出致附近肠襻麻痹的表现。稍后可以有广泛小肠胀气，与渗出物刺激内脏神经有关。胸片往往可发现左膈上积液，肺野模糊，为胰腺炎所致肺间质水肿，ARDS的早期表现。
  三、诊断和鉴别诊断
  （1）根据病史、体征、血清淀粉酶、B超、X线片所见，一般诊断并不困难。腹腔穿刺常有帮助。腹腔穿刺液的结果，可以鉴别十二指肠穿孔、绞窄性肠梗阻和出血坏死性胰腺炎等（表34-1），但应和其他临床所见结合再鉴别。
  表34-1　腹腔穿刺液的鉴别
  

急性胰腺炎（出血性）		十二指肠穿孔	绞窄性肠梗阻
颜　色	血　性	含胆汁黄色	血　性
细菌（涂片法）	无 菌	常　有　菌	可以无菌，晚期有菌
臭　 味	无 味	略　臭	晚期有息味
淀粉 酶	很高（血中往往亦很高）	可以略高（血中不高）	略高于正常（血中不高）
白细 胞	少量到中等	极多	少量到中等
腹水 量	较多，易抽出	混浊而较少	一般较少

  （2）急性胰腺炎和易混淆的一些急腹症的鉴别诊断见表34-2。
  四、急性出血坏死性胰腺炎的并发症
  水肿型胰腺炎过程平稳，病程亦短，并发症亦较少。急性出血坏死性胰腺炎则不然，不仅变化多，甚至危象丛生，多器官功能衰竭的发生率很高，其严重性也日益为临床医师所认识。主要累及的器官按发病的先后和频变叙述如下。
  （一）肺功能衰竭　据统计约80%的急性出血坏死性胰腺炎病人发生ARDS，但有程度的不同。ARDS的发生和循环、休克无直接关系，主要是由于胰腺坏死。胰腺破坏而释出的磷脂酶A（Phospholipase A）可使肺表面活性物质失活，肺泡内渗出和肺不张；胰腺炎渗出引起脂肪坏死，释出甘油酸酯类和它的代谢产物、游离脂肪酸等，造成肺泡损害。此外，血管舒缓素原（Kallikreinogen）、胰蛋白酶原被激活，产生缓激肽及微血管增渗酶，可对全身和肺循环产生影响，也可造成肺脏的直接损害。约20%的急性出血坏死性胰腺炎死于呼吸衰竭。
  表34-2 与急性胰腺炎易混淆的一些急腹症的鉴别诊断
  

疾病（急腹症）	临床表现	X线	B超声检查	其他
急性胰腺炎	上腹痛，影响到双侧，有时单侧，有时有腰背痛	胃，横结肠及限局性空肠胀气	胰腺增大	合并胆道疾病时有胆道的表现
十二指肠溃疡穿孔	右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌紧张突出	常有气腹	有气腹不需B超检查	常有溃疡史
坏死性肠炎	脐周开始，往往全腹痛，反跳痛比压痛显著，有血便时易确诊	弥漫性肠胀气	往往无特殊所见	血清淀粉酶不升高
肠系膜上动脉栓塞	上腹及脐周痛，有栓子的来源	急诊肠系膜动脉造影可确诊		血清淀粉酶不升高
化脓性胆管炎	剑突下痛，黄疸发生早，有时有右季肋下痛，放射到肩部。右季肋下压痛，肌紧张不很显著	常无特殊发现	胆管可见扩大，常可发现有结石等
心肌梗死（非急腹症）	有时在剑突下疼痛，放射到左肩及左上肢，腹部体征轻或无	常无发现		心电图可以帮助诊断

  （二）肾功能衰竭 在急性出血坏死性胰腺炎而出现过休克的病人都会发生肾衰，有些即使临床上血压下降未达休克的程度亦有相当多病例发生肾衰，因为休克不是仅以血压下降来断定的。胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失以腹腔、腹膜后的结果，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血，临床出现少尿。实际上常有肾小管坏死和肾功能衰竭，有时开始时肾衰并不严重，但如病程拖长，并发症迭出，感染发展等，肾功能可以恶化，临床发展为无尿，病人最终死于肾衰。
  （三）肝脏、心脏受损 最常见的肝脏损害为肝功能不正常，如SGOT、碱性磷酸酶升高，血清胆红质升高等。后者还常因有梗阻的因素，但几乎都有肝细胞受损害。血糖升高部分原因也和肝功能损害有关。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌损害的的表现。病人有肺水肿、ARDS、肺动脉高压等也加重了左心的负担，这些在出血坏死性胰腺炎时并不少见。
  （四）其他并发症
  1．静脉血栓形成 首先发生在坏死胰腺组织附近的静脉如脾静脉、肠系膜静脉等，严重的可引起结肠坏死。这和胰酶渗出直接侵犯静脉有关，也和胰腺坏死分解产生的酶可促使静脉内血栓形成有关，包括周围静脉在内。
  2．弥散性血管内凝血　即DIC。胰酶分解胰腺组织产生的促凝物质，休克、微循环障碍、肝功能障碍等因素，均可促使发展为DIC。
  3．其他 如胰腺脓肿、胰腺假囊肿、胃和十二指肠腐蚀穿孔，附近血管受侵蚀破裂后反覆大出血等均有报道，成为病人最终死亡的原因。
  五、治疗
  （一）支持疗法的抑制胰腺外分泌
  1.水肿型胰腺炎可采用禁食，胃肠减压，输液保持水、电解质平衡，保持尿量等。对于出血坏死型，一般输液常难维持血容量，多需输血浆或蛋白溶液，待稍稳定后可采用全胃肠外营养疗法。因这类病人病程长、消耗重，需一开始就要有力的支持治疗，输血只是时间问题。抗生素的选用是必要的，一般采用两种以上联合治疗，常用者如青霉素和庆大霉素。
  2．抑制胰液外分泌及抑制胰酶的活性，除禁食以避免食物刺激外，早期可用抑肽酶（Trasylol）。理论上本药为强有力的抗胰蛋白酶和抗微血管增渗酶的药物，但如出血坏死已经形成，其作用就很有限。一般应用剂量首8h可静滴8万～12万u，以后每8h8万u，连续48h。应用时要注意过敏反应。
  3．5-氟脲嘧啶有抑制胰腺腺泡细胞分泌胰酶的作用，在适当的病例可以选用。近来的报道意见不一，有的认为有效，有的认为无效，多数报告均缺乏严格的对照。据最近的实验研究，5-氟脲嘧啶在相当高的浓度时确有作用，但通常静脉给药方法不易达到此浓度或者患者不能耐受。如果能给动脉局部灌注，其效果可能要好些。给药途径可试行股动脉插管到腹腔动脉，经肝总动脉或更好是胃十二指动脉给药。但多数情况下不具备此条件。周围静脉给药以短时间内给完比均匀持续小量为好，每日可以两次，每次0.5g。
  其他如胰高血糖素也有过报道，但此药国内不易获得，也并非必需。肾上腺皮质激素的使用在早期适应证较强，在减轻水肿、减轻中毒症状，改善微循环和使溶酶体（lysosome）稳定等作用。对ARDS也有些好处，在抗休克阶段用之似有益而少弊。但到后期，尤其感染已经产生、血糖很高的情况下使用，则恐有害而无益。使用剂量以较大剂量、短期应用为原则。
  （二）恢复血容量 除了输液，补充电解质外，应输血浆或白蛋白等胶体，使尽快恢复血容量，某些情况下可输全血。在急性出血坏死性胰腺炎，由于渗出量很大，第1日需800～1000ml血浆者相当普通。输液的指标要使尿量达到50ml/h，此数值也仅为参考，因常有肾功能受损，尿比重降低。一般最好监测中心静脉压，使之保持在0.98kPa(10cmH[XB]2[/XB]O)左右；对有休克倾向或已发生休克者，最好作血液动力学的监测；有条件单位应放Swan-Ganz漂浮导管，对于输液的指导，出现ARDS、急性肺水肿或心功能不全的监测十分有用。通过导管可测右房压、肺动脉压、脉动脉楔压、心输出量，并可分别从右心房及肺动脉取血行血气分析，通气所得数据，结合心率、血压等可以分别算出心脏指数、心搏出量、外周血管阻力等，以指导治疗。
  （三）发生ARDS 使用呼吸器的指征，需根据临床总的情况而加之考虑。止痛药物的应用可给杜冷丁，有止痛镇静作用。忌用使Oddi括约肌痉挛的药物。抗生素的应用多倾向于选用针对腹腔内坏死胰腺和肺部感染。国外多选用头孢菌素属，要根据病情调节剂量和改换种类，剂量可用常规剂量。也有报告用氨基苄青霉素者。由于急性胰腺炎尤其是出血坏死者的预后是由很多因素决定的，很难判断何种抗生素是起了关键作用，但总的倾向还是应给抗生素。
  （四）中药治疗 水肿型或者不很严重的出血性胰腺炎可给中药，以清胰汤为主，基本方为：柴胡10g，白芍15g，郁金10g，木香15g，延胡索10g，生大黄10g（后下）。如合并胆囊炎加黄芩、银花、连翘、菌陈、栀子、木通等，剂量均各在15g左右。每日可以服两贴。
  （五）其他辅助治疗 补钙，尤其表现有低血钙时可补葡萄糖酸钙，静脉给予。其他如H[XB]2[/XB]阻滞剂甲氰咪胍，300mg，每日4次静脉滴入。可抑制胃酸分泌，减少对胰腺的刺激。如有呋喃硝胺（Ranitidine）更佳，其作用比甲氰咪胍大5倍而副作用小。
  此外还有作内脏神经封闭以减轻腹膜后的刺激等，如病人情况许可均可应用。
  （六）外科治疗
  1．外科治疗适应证　可归纳为①病情进展，临床诊断为出血坏死性胰腺炎；②诊断虽不确定而临床病情发展很快；③合并胆道梗阻，或胆总管结石；④来院时已较晚，已有并发症如脓肿等；⑤各种非手术治疗效果不好，中毒症状明显而病灶部位坏死组织仍在起作用者。以上仅为参考，其他如内出血、肠坏死穿孔、严重腹膜炎等均为手术的指征。
  2．手术方法 多数外科医师均认为过去采用的切开胰包膜及引流小网膜囊和腹腔是不够的。有几种方法可供选择。
  （1）如出血坏死不严重，坏死没有明显界限，则除切开包膜外，可作腹腔灌洗引流术。
  （2）不规则坏死胰腺切除是将坏死部分切除，出血创面用填塞法止血，腹壁伤口开放。可以采用将胃大弯缝于横切口上部腹膜，横结肠缝于横切口下部腹膜，利用大网膜和腹膜缝合，开放小网膜囊，填塞盐水（可加抗生素）纱布以后便于更换填塞敷料。也可用尼龙加链缝于横切口上、下，可开、可关，便于引流、冲洗和观察小网膜囊底部胰腺炎的情况。
  （3）规则性切除是在病变局限于体尾冲，作体尾部切除，或者规则性与不规则相结合。
  不论何种方式，充分的引流是原则，坏死组织消除是否彻底和经验、技术有关，也和胰腺炎继续发展的结果有关，故有的需几次手术清除。
  （4）发生小网膜囊内脓肿、膈下脓肿，均应手术引流；有胆道梗阻者应解除梗阻。
  空肠造瘘为不少外科医师所推荐，可以用作胃肠内营养，对维持出血坏死性胰腺炎的高消耗有用，早期可用全胃肠外营养，有了空肠造瘘，适当时机即可过渡。
  六、预后的预测
  目前国际上仍公认Ranson所提出的判断急性胰腺炎预后的因素有重要参考价值。
  （一）入院时　①年龄大于55岁；②血糖高于11.1mmol/L(200mg/ml);③白细胞计数高于16×10[SB]9[/SB]/L；④乳酸脱氢酶大于700IU；⑤血清GPT高于250u(Sigma-Frankel单位)。
  （二）第1个48h　①血球压积下降大于10%；②血清钙低于2mmol/L；③乳酸酶缺乏大于4mEq/L；④血中尿素氮升高1.79mmol/L以上；⑤组织间液体滞留大于6L；⑥动脉血氧分压低于8kPa。
  如果有3个以上因素存在则认为预后不好。
  不少医师认为这些因素的重要性并不相等，这些因素的不同组合其意义也不尽相同，另外有些因素应考虑在内，如消化道广泛弥漫性出血，胃肠减压持续出现咖啡样液体，48h不见减少，病人的神志意识状态，以及腹腔和肺部的继发感染等，也是判断预后的重要因素。尽管如此，在治疗上不能因为判断结果不好有所放松，而更应千方百计抢救。由于医务人员的努力和医学技术的进步，不少病人还是得救的，急性出血坏死性胰腺炎的病死率近年来也有所下降。